Điều trị hen phế quản bằng tây y theo khuyến cáo của GINA 2015

Điều trị tây y

Xử trí hen phế quản theo các bậc

Bậc 1 (Hen phế quản cách khoảng):

Trong hen phế quản cách khoảng, độ trầm trọng của đợt bộc phát cấp thay đổi theo từng bệnh nhân và theo thời gian. Những đợt bộc phát cấp nặng rất ít gặp.

Thuốc sử dụng trong hầu hết các bệnh nhân hen phế quản cách khoảng nhẹ là thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh, ngoài ra có thể sử dụng cromone hay thuốc kháng leukotriene. Thuốc kháng cholinergic, đồng vận β2 uống, hay theophylline tác dụng ngắn có thể dùng xen kẻ với thuốc đồng vận β2 khí dung, mặc dù những loại thuốc này có thời gian bắt đầu tác dụng chậm và hay là có nguy cơ có nhiều tác dụng phụ hơn. Thường thường những đợt bộc phát cấp nặng hơn hay kéo dài hơn có thể đòi hỏi sự sử dụng một đợt điều trị ngắn bằng glucocorticoide uống.

Bậc 2 (Hen phế quản dai dẳng nhẹ):

Những bệnh nhân bị hen phế quản dai dẳng nhẹ cần phải được sử dụng thuốc hằng ngày để  hoàn thành và duy trì sự kiểm soát hen phế quản. Trị liệu đầu tiên là thuốc kháng viêm dùng hằng ngày. Điều trị chọn lựa một loại glucocorticoide khí dung (200 - 500μg  Beclometasone dipropionate, hay Budenoside, 1000 - 250μg fluticasone chia 2 lần/ngày). Thuốc dùng xen kẽ là theophylline thải chậm, cromones, và kháng leukotriene, nhưng những loại thuốc này kém hiệu quả hơn glucocorticoide khí dung hay chỉ có hiệu quả ở một số bệnh nhân. Điều trị lâu dài theophylline thải chậm cần phải theo dõi nồng độ theophylline trong huyết thanh với nồng độ điều trị là 5 - 15μg/ml.

Thêm vào điều trị đều đặn trên, bệnh nhân hen phế quản bậc 2 có thể sử dụng một loại thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh, nhưng không được quá 3 - 4 lần/ngày.

Những thuốc giãn phế quản khác có thể được sử dung như thuốc kháng cholinergic, đồng vận β2 uống tác dụng nhanh, hay theophylline tác dụng ngắn, mặc dù những loại thuốc này có thời gian bắt đầu tác dụng chậm và hay là có nguy cơ có nhiều tác dụng phụ hơn.

Nếu trị liệu lâu dài được bắt đầu với theophylline thải chậm, cromone hay kháng leukotriene, mà những triệu chưng tồn tại sau 4 tuần điều trị, thì glucocorticoide khí dung  phải được sử dụng. Glucocorticoide khí dung có thể được sử dung ban đầu thay vì những loại thuốc khác, hay  sử dụng kèm với nhau.

Bậc 3 (Hen phế quản dai dẳng vừa):

Những bệnh nhân bị hen phế quản dai dẳng vừa cần phải dùng thuốc hằng ngày để đạt được và duy trì sự kiểm soát hen phế quản. Điều trị chọn lựa là phối hợp một glucocorticoide khí dung (200 - 1000 μg  beclometasone dipropionate, 400 - 1000 μg budenoside, 250 - 500 μg fluticasone chia 2 - 3 lần/ngày) với một đồng vận β2 khí dung tác dụng dài 2 lần/ngày.

Một phối hợp glucocorticoide khí dung với một đồng vận β2 khí dung tác dụng dài là một phối hợp tốt và tiên lợi.

Mặc dầu  phối hợp glucocorticoide khí dung với một đồng vận β2 khí dung tác dụng dài là có hiệu quả nhất, nhưng những bệnh nhân hen phế quản dai dẳng vừa có thể sử dụng xen kẻ những loại thuốc như theophylline thải chậm, thuốc đồng vận β2 uống tác dụng dài, thuốc kháng leukotriene.

Thêm vào trị liệu đều đặn hằng ngày, thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh có thể được sử dung để cắt cơn, nhưng không được quá 3 - 4 lần/ngày. Thuốc kháng cholinergic khí dung, thuốc đồng vận β2 uống tác dụng nhanh, hay theophylline tác dụng ngắn có thể thay thế cho thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng ngắn, mặc dù những loại thuốc này có thời gian bắt đầu tác dụng chậm và hay là có nguy cơ có nhiều tác dụng phụ hơn.

Bậc 4 (Hen phế quản dai dẳng nặng):

Trong hen phế quản dai dẳng nặng, mục tiêu điều trị là đạt được kết quả tốt nhất - những triệu chứng tối thiểu, cần sử dụng thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh tối thiểu, PEF tốt nhất, tối thiểu cơn hen xuất hiện khoảng 1 lần / ngày, và tác dụng phụ tối thiểu. Trị liệu trước tiên là glucocorticoide khí dung liều cao hơn (> 1000 μg beclometasone dipropionate / ngày phối hợp với đồng vận β2 khí dung tác dụng dài 2 lần / ngày.

Thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng dài là thuốc được chọn lựa, nhưng có thể sử dụng những loai thuốc xen kẽ như theophylline thải chậm, thuốc đồng vận β2 uống tác dụng dài, thuốc kháng leukotriene. Những loại thuốc này có thể thêm vào trị liệu phối hợp giữa glucocorticoide khí dung liều cao với đồng vận β2 khí dung tác dụng dài. Thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh cũng được sử dụng khi cần. Nếu cần, glucocorticoide uống có thể được sư dụng với liều thấïp nhất, tốt nhất chỉ cho một lều duy nhất vào buổi sáng để giảm thiểu những tác dụng phụ hệ thống.

Glucocorticoide khí dung liều cao có thể được sử dụng, nhưng sự sử dụng này không được chứng ming rõ ràng là đã gây những tác dụng phụ hệ thống ít hơn so với sự sử dụng một liều tương đương glucocorticoide uống. Nhưng điều trị này rất tốn kem và có thể gây nên những tác dụng phụ tại chỗ như đau miệng. Không có một chứng cớ nào từ những nghiên cứu khuyến cáo nên sử dụng glucocorticoide khí dung  trong hen phế quản ổn định ở người lớn.

                                                  

Điều trị hỗ trợ

Liệu pháp oxy: khi cần thở oxy khoảng 2l/phút.

Kháng sinh: Chỉ dùng khi có bội nhiễm phế quản - phổi.

Điều trị cơn hen phế quản cấp nặng

Liệu pháp oxy: Phải thực hiện liền không cần chờ kết quả khí máu, cung lượng cao 6l/phút nếu không có suy hô hấp mạn, nếu có suy hô hấp mạnh cung lượng thấp 2l/phút.

Thuốc giãn phế quản:

Thuốc kích thích bêta 2: tiêm dưới da Terbutaline (Bricanyl) 1 ống 0,5 mg là biện pháp cấp cứu ban đầu ngay tại nhà bệnh nhân.

Khi nhập viện thì dùng khí dung Salbutamol, 1 ml chứa 5 mg hòa 4ml dung dịch sinh lý qua máy khí dung cho hít trong 10 - 15 phút, có thể lập lại tùy diễn tiến lâm sàng, 30 phút một lần. Có thể dùng Salbutamol tiêm tĩnh mạch liên tục bằng ống tiêm tự động, liều lượng ban đầu thường là 0,1 - 0,2 μg/kg/phút, tăng liều từng 1 mg/giờ theo diễn tiến lâm sàng.

Adrénaline:

Chỉ định chi các thuốc kích thích bêta 2 bị thất bại; liều lượng khởi đầu thường là 0,5 - 1 mg/giờ tiêm tĩnh mạch bằng ống tiêm tự động.

Aminophylline:

Có thể kết hợp, dùng bằng đường chuyền tĩnh mạch với dung dịch Glucoza 5 % liên tục với liều lượng 0,5 - 0,6 mg/kg/giờ.

Kháng sinh: Được sử dụng khi có nhiễm trùng phế quản - phổi kèm theo, có thể dùng Cephalosporines, Macrolides hay Fluoroquinolones hô hấp.

Corticosteroide:

Methylprednisolone (Solumedrol) 60 - 80mg mỗi 6 giờ.

Thở máy:

Được chỉ định trong thể ngạt cấp hay trong thể mà điều trị bằng thuốc bị thất bại gây suy kiệt cơ hô hấp.

Theo dõi bệnh nhân

Mục đích điều trị cơn hen cấp là làm thế nào để các triệu chứng giảm nhanh và cải thiện chức năng hô hấp càng nhanh càng tốt, đồng thời giảm thiểu tối đa tác dụng phụ của thuốc.

Nếu điều trị ban đầu không có kết quả, nếu PaCO2 còn thấp, thì có thể tiếp tục điều trị tại bệnh phòng; nhưng nếu PaCO2  tăng và pH bị toan hóa thì bệnh nhân phải được chuyển đến phòng hồi sức để thực hiện thông khí hỗ trợ.

Đối với hen phế quản cấp nặng là một cấp cứu nội khoa, bắt buộc phải nhập viện gấp vào khoa hồi sức hô hấp. Nếu chẩn đoán là hội chứng đe dọa hen phế quản cấp nặng hay hen phế quản cấp nặng hay hen phế quản cấp nặng ở nhà thì phải đưa ngay bệnh nhân đến khoa hồi sức bằng xe cấp cứu có trang bị.