Á Vẩy nến

Á Vẩy nến

Thuật ngữ á vẩy nến được Brocq dùng từ năm 1902 để chỉ những phát ban dát sẩn tróc vẩy tiến triển chậm, mãn tính, kháng trị và không có triệu chứng đặc hiệu. Mặc dù phát ban là dạng vẩy nến (psoriasiform) và dạng lichen (lichenoid), bệnh không đáp ứng với phương pháp điều trị của vẩy nến, lichen phẵng và các bệnh khác. 

 

I-DỊCH TỄ HỌC VÀ SINH BỆNH HỌC

1-Phân loại, Dịch tễ học

-Hiện nay, việc phân loại Á vẩy nến bao gồm:
+Á vẩy nến mảng: dạng mảng lớn (LPP) và dạng mảng nhỏ (SPP).
+Vẩy phấn dạng lichen: vẩy phấn dạng lichen mãn tính (pityriasis lichenoides chronica, PLC), vẩy phấn dạng lichen và dạng đậu mùa cấp tính (Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta ,PLEVA).

*Phân loại Á vẩy nến:
1-Á vẩy nến mảng (parapsoriasis en plaques)

A- Á vẩy nến mảng lớn (large-plaque parapsoriasis) LPP
Các dạng khác: poikilodermatous, retiform (xạm da hình mạng lưới)

B- Á vẩy nến mảng nhỏ (small-plaque parapsoriasis) SPP
Các dạng khác: bệnh da hình ngón tay (digitate dermatosis)

2-Vẩy phấn dạng lichen (pityriasis lichenoides)

A- Vẩy phấn dạng lichen mãn tính (Juliusberg) PLC

B-Vẩy phấn dạng lichen và dạng đậu mùa cấp tính (Mucha-Habemann) PLEVA

-LPP và SPP thường gặp ở tuổi trung niên và tuổi già, khoảng 50 tuổi. Thông thường, các tổn thương phát triển từ tuổi thiếu niên và có thể liên quan với vẩy phấn dạng lichen. SPP có tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1; LPP đa số ở nam giới. LPP và SPP gặp ở mọi chủng tộc và mọi vùng địa lý.

                                                          

-Vẩy phấn dạng lichen xảy ra ở mọi chủng tộc, mọi vùng địa lý. Bệnh thường gặp ở trẻ em và người lớn trẻ nhưng cũng có thể ở mọi tuổi. Tỷ lệ Nam/Nữ từ 1,5/1 đến 3/1; PLC gặp gấp 6 lần so với PLEVA.

2-Sinh bệnh học

2.1. Á vẩy nến mảng:

-Sinh bệnh học của Á vẩy nến song hành với sinh bệnh học của viêm da mãn tính và u sùi dạng nấm (MF:Mycosis fungoides) bởi vì á vẩy nến xảy ra liên quan với các rối loạn này. MF là sự tân sinh tế bào T của SALT (skin associated lymphoid tisue); MF đúng hơn là u lympho của SALT, là bệnh lý ác tính của tế bào T, sự di chuyển các tế bào bướu của MF được phát hiện trên bệnh nhân mới khi họ có các tổn thương mang lâm sàng-mô bệnh học của LPP.

                                                

-LPP có thể là dạng lâm sàng lành tính của phổ bệnh lý MF. Nhóm các bệnh lý Á vẩy nến xảy ra từ các rối loạn tăng sinh lympho tế bào T ở da: LPP, SPP, vẩy phấn dạng lichen và sẩn dạng lympho;

-Điều bao quát được nhận thấy trong nhóm bệnh Á vẩy nến là không có lâm sàng ngang với ác tính. Đa số bệnh nhân mang các bệnh này có lâm sàng lành tính và một số khỏi hoàn toàn.

2.2.Vẩy phấn dạng lichen:

-Căn nguyên chưa rõ. Một số trường hợp có liên quan với các tác nhân nhiễm trùng như Toxoplasma gondii, Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus, Parvovirus B19, HIV; liên quan với liệu pháp estrogen-progesterone và các thuốc hóa trị liệu đã được báo cáo. Chưa rõ các tác nhân này tác động trong sinh bệnh học như thế nào, nhưng ở các trường hợp nặng thấy có liên quan với nhiễm Toxoplasma do đáp ứng nhanh với điều trị đặc hiệu.

                                                         

-Mô miễn dịch thấy giảm kháng nguyên CD1a+ hiện diện trên các tế bào Langerhans bên trong trung tâm thượng bì của các tổn thương vẩy phấn dạng lichen . TCD8+ chiếm ưu thế trong PLEVA, trong khi đó hoặc là CD8+ hoặc CD4+ chiếm ưu thế trong PLC. Dòng tế bào T nổi trội được xác định trong ½ trường hợp PLEVA và một ít trong PLC; phát hiện này làm tăng khả năng vẩy phấn dạng lichen là do các dòng khác nhau các tế bào T đáp ứng với một hoặc nhiều kháng nguyên ngoại lai. Sự tích tụ IgM, C3, fibrin dọc theo liên kết bì-thượng bì trong tổn thương cấp tính cho thấy có vai trò của đáp ứng miễn dịch.

II-LÂM SÀNG

A-Á vẩy nến mảng

1-Các tổn thương Da

1.1. Á vẩy nến mảng lớn (LPP): là các đốm hình vòng, hình dạng không đều hoặc các mảng, không đối xứng, ngứa nhẹ, đường kính 10-20cm, số lượng ít, bờ rõ, thường thấy trên thân mình, tứ chi và các vùng nếp gấp (nhất là dưới vú), màu đỏ-nâu hoặc hồng như thịt cá hồi, bề mặt đóng vẩy nhẹ. Các sang thương sắp xếp theo trục ở hai ngực và theo trục của các chi. Có thể có teo thượng bì, dãn mao mạch và có vằn tăng sắc tố (mottled pigmentation) xảy ra khi teo da trường diễn. Ba dấu hiệu teo da, vằn tăng sắc tố, dãn mao mạch gọi là xạm da hình mạng lưới (poikiloderma) hoặc xạm da hình mạng lưới teo da dãn mạch (poikiloderma atrophicans vasculare). Á vẩy nến dạng lưới (retiform parapsoriasis) là dạng hiếm gặp, là phát ban sẩn hoặc dát có vẩy giống tấm lưới (net) hoặc sọc ngựa vằn (zebra-stripe) diễn tiến thành dạng xạm da hình mạng lưới.

                                                          

1.2. Á vẩy nến mảng nhỏ (SPP): là các đốm hình vòng hoặc các mảng ít dầy, kích thước < 5cm, phủ vẩy dính, không đối xứng, thường thấy ở thân mình. Tình trạng toàn thân bình thường. Tổn thương có thể có hình ngón tay, màu vàng nhạt hoặc nâu nhạt hơi vàng (fawn), trục kéo dài của tổn thương thường >5cm đi theo đường rãnh của da như hình ngón tay (fingerprints) in trên mặt trái thân mình gọi là “dấu ấn ngón tay”. Viêm da nông mãn tính đồng nghĩa với SPP. Các tổn thương hình ngón tay (digitate) có màu vàng gọi là “xanthoerythroderma perstans”

2-Mô bệnh học

2.1. LPP: tổn thương sớm, thượng bì tiêu gai nhẹ, tăng sừng với á sừng từng điểm, thâm nhiễm lympho bào ở lớp bì và quanh các mạch máu. Tổn thương nặng hơn thấy thâm nhiễm lympho hướng biểu bì (epidermotropism), các lympho bào này có thể phân tán đơn độc hoặc hợp thành nhóm, có hiện tượng xốp. Các tổn thương xạm da hình mạng lưới thấy thượng bì teo, dãn các mạch máu và có các tế bào mang melanin. Miễn dịch mô học thấy biểu hiện giống nhau giữa LPP và MF sớm, bao gồm hiện diện các tiểu phần TCD4+, khiếm khuyết kháng nguyên CD7, HLA nhóm II (HLA-DR) lan tràn trong thượng bì.

2.2. SPP: viêm da dạng xốp mức độ nhẹ với các ổ tăng sừng, á sừng, xuất tiết dịch ngoại bào (exocytosis). Phù mô bì, thâm nhiễm lympho bào-mô bào quanh mạch máu nông mức độ nhẹ trong lớp bì. Miễn dịch mô học có thâm nhiễm TCD4+ không đặc hiệu.

B- Vẩy phấn dạng lichen

1-Các tổn thương Da:

-Thường không đối xứng, có thể ngứa, bỏng rát , nhất là trong trường hợp cấp tính. PLC đặc trưng bởi hiện diện các sẩn hồng ban có vẩy mang tính tái phát diễn tiến tự phát trong nhiều tuần đến nhiều tháng. Tổn thương vẩy phấn dạng lichen thường diễn tiến ly tâm trên thân mình, phần gần của tứ chi, nhưng cũng có thể tổn thương bất kỳ vùng nào trên da và cả niêm mạc. Tất cả các dạng của vẩy phấn dạng lichen có thể tăng hoặc giảm sắc tố sau viêm; các tổn thương mãn tính có thể mất đi với giảm sắc tố sau viêm, đôi khi có giảm sắc tố dạng giọt tự phát, hiếm khi để lại sẹo. Ngược lại, các tổn thương cấp tính gây tổn thương sâu trong lớp bì và mất đi để lại sẹo giống thủy đậu (smallpox-like). Hiện diện tổn thương ở các dạng và các giai đoạn khác nhau là đặc trưng của vẩy phấn dạng lichen.

-PLEVA: khởi phát đột ngột, tự nhiên hay sau nhiễm trùng. Xuất hiện nhanh các dát, sẩn phù đôi khi có mụn nước ở trung tâm hay xuất huyết, phát triển thành mụn mủ, đóng mài, hoặc các vết lở trước khi diễn tiến tự phát trong vài tuần. Dạng có các vết lở nặng gọi là vẩy phấn dạng lichen với loét hoại tử và tăng thân nhiệt (PLUH, pityriasis lichenoides with ulceronecrosis and hyperthermia) hoặc bệnh Mucha-Habermann có sốt và loét hoại tử (febril ulceronecrotic Mucha-Habermannn disease), là ban xuất huyết sẩn-nốt có trung tâm loét kích thước vài cm. Các sẩn củ được phủ bởi vết loét hay mài; lành để lại sẹo dạng đậu mùa, có/không tăng/giảm sắc tố.

-PLEVA loét hoại tử: sang thương dạng lichen đột ngột có sẩn cục rồi loét và hoại tử, hợp nhau thành vết loét đóng mài đau, bờ nhô cao, vài cm. Tổng trạng ảnh hưởng, hạch vùng (+), đau bụng, đau cơ, đau khớp, viêm phổi. Có nhiều cơn bộc phát, rồi lành hoàn toàn hoặc chuyền qua PLEVA cổ điển.

2-Mô bệnh học:

Mô bệnh học đi theo hình thái lâm sàng ở các giai đoạn cấp tính, mãn tính...Tất cả trường hợp vẩy phấn dạng lichen có thâm nhiễm lympho bào và pha lẫn (admixture) neutrophil và mô bào, xuất tiết dịch ngoại bào, á sừng, các hồng cầu thoát mạch. Thượng bì tổn thương từ lớp trong tế bào và phù ngoại bào, trường hợp nặng dẩn đến hoại tử tế bào sừng, mụn nước, mụn mủ, loét. Dạng cấp tính khác có thể có viêm mạch thuộc lympho bào với thoái hóa dạng fibrin ở thành các mạch máu.

                                                   

III-CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

A- Á vẩy nến mảng:

Á vẩy nến mảng lớn (LPP)
Nấm thân mình (tinea corporis)
Vẩy nến mảng
Viêm da tiếp xúc
LE ở da bán cấp
Á vẩy nến mảng nhỏ (SPP)
Viêm da dạng đồng tiến
Vẩy phấn hồng
Vẩy nến mảng và vẩy nến giọt
Bệnh da ban xuất huyết sắc tố
Vẩy phấn dạng lichen mãn tính

B-Vẩy phấn dạng lichen:

PLEVA
Bệnh do côn trùng đốt, chích
Viêm mạch hủy bạch cầu (leukocytoclastic vasculitis)
Ngoại ban do virus (HSV, VZV)
Lưu ý phân biệt khác: Viêm nang lông, Nhiễm Rickettsia, Hồng ban đa dạng, Viêm da dạng herpes.
PLC
Vẩy phấn hồng
Phát ban do thuốc
Vẩy nến giọt
Lưu ý phân biệt khác:Viêm da dạng xốp, Á vẩy nến mảng nhỏ, Lichen phẳng, Hội chứng Gianotti-Crosti.

IV-ĐIỀU TRỊ

1- Á vẩy nến mảng

1.1. Các bước điều trị

-Bước 1: Các chất làm dịu da (emolients); Corticosteroides bôi tại chỗ; Các sản phẩm của hắc ín bôi tại chỗ (topical tar products); Tắm nắng (sunbathing); BB-UVB; NB-UVB.

-Bước 2 (dùng trong LPP cân nhắc với MF sớm): Bexarotene bôi tại chỗ; Imiquimod bôi tại chỗ; PUVA; Mechlorethamine bôi tại chỗ; Carmustine (BCNU, bischloroethylnitrosourea) bôi tại chỗ.

1.2.SPP: điều trị theo bước 1, đáp ứng trị liệu thường thay đổi, cần phải khám lại mỗi 3-6 tháng và mỗi năm cho đến khi diễn tiến ổn định.

1.3.LPP: thường dùng bôi corticosteroids loại hiệu lực cao với quang liệu pháp như BB-UVB, NB-UVB hoặc PUVA Mục đích điều trị là hạn chế sự phát triển và dự phòng khả năng diễn tiến thành MF. Các phương pháp khác như áp Nitrogen mustard có thể sử dụng, nhất là ở dạng xạm da hình mạng lưới. Bệnh nhân cần được khám cẩn thận mỗi 3 tháng trong thời gian đầu và mỗi 6 tháng trong 1 năm để phát hiện bằng chứng diễn tiến. Lập lại sinh thiết tổn thương khi cần. Trường hợp tiêu chuẩn lâm sàng-mô học xác định MF sớm có thể điều trị bằng BB-UVB, NB-UVB, PUVA, áp Nitrogen mustard, bôi gel Bexarotene, bôi Imiquimod, hoặc bôi Carmustine (BCNU). Điều trị bằng xạ trị chùm elctron (elctron-beam radiation therapy) cho trường hợp nặng, tổn thương thâm nhiễm của MF.

                                                    

2-Vẩy phấn dạng lichen

2.1. Các bước điều trị

-Bước 1: Corticosteroides bôi tại chỗ; Kháng sinh (Erythromycine 500mg 2-4 v/ngày, Tetracycline 500mg 2-4 v/ngày, Minoycline 100mg 2v/ngày); Quang liệu pháp: tắm nắng, UVB, UVA+UVB, NB-UVB.

-Bước 2: Tacrolimus bôi tại chỗ; Prednisone (60/40/20mg , giảm dần mỗi 05 ngày); MTX 10-25mg/tuần; Quang liệu pháp: UVA, PUVA; Cyclosporine tổng liều 2,5-4mg/kg/ngày; Retinoids (Acitretin 25-50mg/ngày).

2.2. Điều trị cụ thể

Điều trị truyền thống là phối hợp corticosteroides bôi và quang liệu pháp. Kháng sinh đường toàn thân nhóm Erythromycine và Tetracycline dùng tiền chống viêm hơn là hiệu lực kháng khuẩn. Trong trường hợp lâm sàng nặng và tổn thương nặng, điều trị toàn thân được chỉ định. MTX thường có hiệu quả ở liều thấp. Có thể dùng các chất ức chế Calcineurin và Retinoids. PLEVA nặng và PLUH thường phải dùng corticosteroides đường toàn thân hoặc các thuốc tương đương để kiểm soát triệu chứng toàn thân. Kháng sinh bôi và đường toàn thân có thể cần thiết để điều trị nhiễm trùng thứ phát biến chứng loét trên tổn thương da; cần chọn lựa loại chống Gr(+), nhưng tốt nhất nên làm kháng sinh đồ.

V-BIẾN CHỨNG-TIÊN LƯỢNG

1-Biến chứng

1.1. Á vẩy nến mảng

LPP có thể phối hợp với các dạng á vẩy nến khác và gây lymphoma ở da. Cả LPP và SPP có thể phát triển các vùng chốc hóa thứ phát.

1.2. Vẩy phấn dạng lihen

Nhiễm trùng thứ phát rất thường gặp. PLEVA có thể gây sốt nhẹ, khó chịu, nhức đầu, đau khớp. PLUH có thể sốt cao, khó chịu, đau cơ, đau khớp, triệu chứng ở dạ dày-ruột và CNS. PLC có thể phối hợp với LPP ở trẻ em. PLC và PLEVA có lâm sàng lành tính không thấy có liên kết với lymphoma hoặc các bệnh ác tính khác.

2-Tiên lượng

2.1. Á vẩy nến mảng:

Cả LPP và SPP có thể tồn tại trong nhiều năm với những thay đổi nhỏ về lâm sàng và mô bệnh học. Có khoảng 10-30% LPP tiến triển thành MF, ở đó LPP có lâm sàng nằm trong phổ MF, với chuyển dạng thành lymphoma tế bào lớn. Dạng lưới diễn tiến thành MF hầu hết trường hợp. Khác với LPP, SPP là rối loạn lành tính , chuyển thành MF hiếm.

2.2. Vẩy phấn dạng lichen:

Thường tái phát, các rối loạn có thể bình phục trong nhiều tháng, hoặc ít hơn, trong nhiều năm. PLEVA thường có chu kỳ ngắn hơn PLC. Chu kỳ của vẩy phấn dạng lichen ở trẻ em thường song hành với lâm sàng.